Dampak Variabilitas Tekanan Darah pada Hasil Klinis Neurologi Setelah Stroke Iskemik Akut
ABSTRAK
Pendahuluan: Meningkatnya variabilitas tekanan darah (BPV) sangat merugikan setelah terjadinya stroke iskemik akut, tetapi interaksi antara faktor BPV dan faktor neuroimaging yang secara langsung mempengaruhi hasil klinis pada paien stroke belum dieksplorasi
Metode: Kami secara retrospektif meninjau pasien rawat inap sejak tahun 2007 sampai 2014 dengan stroke iskemik akut yang mengenai sirkulasi anterior, CTscan perfusi dan angiografi pada saat masuk rumah sakit, dan modifikasi Skala Rankin (mRS) 30-365 hari setelah onset stroke. Indeks BPV termasuk SD, koefisien variasi dan variasi berturut – turut tekanan darah sistolik antara 0 dan 120 jam setelah pasien masuk RS. Model regresi logistik ordinal untuk menilai mRS dengan variabel prediktor indeks BPV. Model selanjutnya dikelompokkan berdasarkan CTscan perfusi, pengukuran volumetrik, oklusi pembuluh proksimal dan skor collateral.
Hasil: 110 pasien memenuhi kriteria inklusi. Kemungkinan kenaikan 1 poin pada mRS terjadi pada setiap peningkatan 10 mm Hg dalam BPV (OR untuk 3 indeks BPV berkisar antara 2,27 sampai 5,54), lebih banyak terjadi pada pasien dengan volume iskemik yang lebih besar (OR 8,37 sampai 18,0) dan volume hipoperfusi lebih besar (OR 6.02 sampai 15.4). Hubungan ini juga terjadi pada pasien dengan mismatch volume yang lebih besar, oklusi pembuluh proksimal dan pembuluh darah collateral yang lebih baik.
Kesimpulan: Hasil ini menunjukkan bahwa peningkatan BPV dikaitkan dengan hasil klinis neurologis yang lebih buruk setelah stroke, terutama pada pasien dengan volume lesi yang besar, iskemik pada daerah penumbra yang terjadi tepat bersamaan, oklusi pembuluh proksimal dan pembuluh darah collateral yang baik. Pasien yang bukan kandidat atau pasien yang gagal mendapat terapi stroke akut seperti aktivator jaringan plasminogen intravena atau trombektomi endovaskular, dapat mengambil manfaat dari intervensi yang bertujuan mengurangi BPV.
PENDAHULUAN
Peningkatan variabilitas tekanan darah (BP) (BPV), tidak bergantung pada nilai rata-rata tekanan darah, akan menjadi berbahaya jika terjadi peningkatan setelah stroke iskemik dan hemoragik.1-7 Dalam keadaan normal, autoregulasi dinamik serebrovaskular mempertahankan aliran darah otak yang relatif konstan (CBF). Namun, setelah terjadinya stroke iskemik, kemampuan untuk melakukan autoregulasi seringkali terganggu terutama pada daerah lesi dan daerah iskemik penumbra.10 11 Akibatnya, daerah penumbra bisa langsung terkena dampak fluktuasi tekanan darah sistemik yang merusak dan peningkatan BPV telah terbukti menyebabkan meluasnya inti lesi pada MRI 36- 48 jam pasca stroke.12 Analisis BPV sebelumnya belum mengevaluasi dampak volume lesi atau karakteristik lainnya dari daerah penumbra iskemik pada saat pasien masuk ke RS yang penting menjadi prediktor radiologis hasil klinis dan respon terhadap perawatan stroke akut.13 14 Faktor penentu hasil klinis neuroimaging lainnya, seperti oklusi pembuluh darah proksimal (PVO) dan status pembuluh darah collateral serebral, juga belum dievaluasi dalam penelitian BPV yang lalu.8 9 Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, kami memeriksa dampak hasil CT-scan perfusi (CTP) untuk pengukuran volumetrik, PVO dan status pembuluh darah collateral pada interaksi antara BPV dan hasil klinis neurologis diantara pasien dengan stroke iskemik akut.
METODE
Seleksi pasien
Pasien diidentifikasi secara retrospektif dengan mencari rekam medis elektronik di akademik pusat medis untuk stroke iskemik dengan kode Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD) -9 antara 2007-2014. Pasien yang dimasukkan termasuk yang memiliki hasil pencitraan CTP dan angiografi pada saat masuk di rumah sakit, stroke pada sirkulasi anterior dikonfirmasi oleh ahli saraf, data BP tersedia selama 120 jam setelah masuk RS dan dilakukan follow-up mRS 30-365 hari setelah serangan stroke. Jika mRS adalah 0 (tidak ada gejala) atau 6 (Kematian) saat keluar rumah sakit, maka dilakukan penilaian mRS sebelum keluar RS sebagai follow-up. Lacunar stroke dieksklusi karena pencitraan CTP tidak sensitive untuk kelainan perfusi kecil. Kita memilih interval 120 jam untuk menghitung BPV karena dua penelitian terbesar BPV mencakup data BP sampai dengan 7 hari setelah onset stroke dan banyak penelitian lainnya terfokus pada 72 jam pertama setelah onset.15 Interval 120 jam memungkinkan kita untuk memasukkan sebagian besar pasien dan juga untuk memperoleh cukup banyak pembacaan BP per pasien agar secara reliable dapat menentukan variabilitas tekanan darah. Informasi tambahan pun didapat dari bagan, termasuk skor skala kesehatan National Institutes untuk stroke saat pasien masuk RS (NIH) (NIHSS), demografi pasien, komorbiditas medis, nilai laboratorium, data dari pencitraan angiografi, pemberian intravena aktivator jaringan plasminogen (tPA) dan terapi endovaskuler (didefinisikan sebagai aspirasi mekanik atau trombektomi atau tPA intra-arteri).
Parameter dan analisis pencitraan
Perdarahan intraserebral simtomatik (sICH) diidentifikasi pada CTscan atau MRI tanpa kontras dan didefinisikan menggunakan kriteria European Cooperative Acute Stroke Study 2.16 CTP dilakukan dengan menggunakan scanner 64 irisan (Definition atau Definition AS; Siemens) dengan menggunakan teknik spiral empat dimensi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.17 Parameter pencitraan standar adalah 80 kVp, 200 mAs, ketebalan slice 4 mm, cakupan total 8,4 cm. Kira-kira 40 mL kontras iodinated non-ionik diberikan secara intravena pada 7 mL / s dengan menggunakan injector.
Gambar sumber CTP digunakan untuk menilai adanya pembuluh darah kolateral serebral (CTP kolateral) didaerah fissura Sylvian dan konveksitas leptomeningeal berdasarkan ordinal yang divalidasi dengan skala.18 Pembuluh darah kolateral dinilai dengan membandingkan hemisfer yang terkena dengan hemisfer kontralateral dengan klasifikasi : (1) absen (tidak ada); (2) kurang dari sisi normal kontralateral; (3) sama dengan sisi normal kontralateral; (4) lebih besar dari sisi normal kontralateral. Baik untuk sICH dan CTP, dua penilai berpengalaman (AdH, JSM) menilai sekitar 30% dari penelitian kohort dan hasilnya dibandingkan dengan duapenilai tambahan (AB, SO), yang diizinkan untuk melanjutkan menilai sisanya karena reliabilitas interrater mereka (κ) dengan pembaca yang berpengalaman > 0,9. Untuk analisis statistik, pada penelitian kohort ini untuk pembuluh darah kolateral dikelompokkan menjadi pembuluh darah kolateral yang masih baik (nilai kolateral CTP 3-4) versus kolateral yang buruk (nilai kolateral CTP 1-2). Stratifikasi lebih lanjut untuk PVO, yang didefinisikan sebagai oklusi arteri karotis interna atau segmen M1 dari Arteri serebra media saat masuk ke RS melalui pemeriksaan MRI, CT atau digital substraction angiogram
Untuk analisis volumetrik, kami menggunakan Food and Drug Administration (FDA) Perangkat lunak Olea Sphere (Olea Medical: La Ciotat, Prancis) untuk menghasilkan CTP dengan dekonvolusi probabilistik metode Bayesian, data terakhir menunjukkan metode penundaan-insensitif lainnya lebih unggul.19-21 Atas dasar definisi ambang batas DTP, kita mendefinisikan inti lesi sebagai CBF relatif <40% dan penundaan jaringan arteri absolut> 2 s, dan jaringan hipoperfusi sebagai waktu transit rata-rata> 135% .19 22 23 Data CTP digunakan untuk membuat stratifikasi pasien dikotomis berdasarkan tiga kategori volumetric (Gambar 1): volume bagian atas dan bawah inti lesi, volume hypoperfusi dan miss-match volume (Volume inti hypoperfusi-lesi) yang sesuai dengan konsep penumbra iskemik. Stratifikasi keempat dikotomis dibuat oleh Profil ‘Target Mismatch’ (hypoperfusi: rasio lesi> 1,8, mismatch volume> 15 mL dan volume lesi inti <70 mL), yang telah divalidasi dengan perfusi MR dan CTP.24 25
Analisis statistik
BPV dihitung dengan menggunakan pembacaan sistolik BP (SBP) antara 0 dan 120 jam sejak masuk rumah sakit. Lebih dari 80% pasien memiliki data hemodinamik mulai dari 6 jam onset stroke dan sisanya dalam 24 jam. Data hemodinamik yang dipertimbangkan bersifat non-fisiologis (SBP> 280 atau <50 mmHg) hilang pada kurang dari 0,05% pengukuran yang tersedia BPV dihitung dalam tiga cara-SD:
Kami memilih SD, CV dan SV berdasarkan literatur sebelumnya yang menunjukkan bahwa beberapa pendekatan untuk mengukur BPV harus dikerjakan.14
Stata V.14.1 digunakan untuk semua analisis data dengan signifikansi statistic didefinisikan sebagai p <0,05. Perbedaan antar kelompok dievaluasi dengan korelasi rank Spearman, Uji t independen, uji χ2 dan Uji Mann-Whitney U. Analisis regresi dihitung dengan regresi logistik ordinal yang dipasang pada hasil dari mRS ini memungkinkan pengukuran pergeseran mRS, kemungkinan pindah ke skor berikutnya, yang sangat bermanfaat bila efek dari intervensi atau faktor klinis ini menyebar pada seluruh rentang nilai ordinal.26-28 Model regresi logistic ordinal disesuaikan dengan hasil MRS dengan indeks BPV individu. Model regresi ordinal multivariable dipasang untuk mengendalikan kemungkinan factor pembaur menggunakan seleksi variabel backward interaktif (Inklusi dengan p <0,05). Model regresi logistik ordinal dikelompokkan menurut empat kategori dikotomis bagian atas dan bawah dari volume inti lesi, volume hypoperfusi, volume missmatch dan target mismatch sesuai dengan rekomendasi dari meta-analisis baru-baru ini tentang BPV, OR dan CI 95% dilaporkan per kenaikan 10 mm Hg dalam parameter BPV.15 Jika 2/3 dari indeks BPV signifikan untuk model yang diberikan, itu dianggap sebagai temuan yang relevan.
HASIL
Seratus sepuluh pasien memenuhi kriteria inklusi. Demografi pasien ditunjukkan pada tabel 1. Ada 6587 pembacaan BP antara 0 dan 120 jam setelah onset stroke dan median jumlah pembacaan BP perpasien adalah 57 (IQR 50-66). Ada banyak PVO pada saat pasien masuk rumah sakit (58/110, 53%). Tambahan 32/110 (29%) memiliki oklusi segmen M2 atau A1 dengan sisa pasien (20/110, 18%) mengalami oklusi yang distal lebih pada M3 atau A2. Setengah dari pasien diberikan TPA intravena dan 40% (44/110) menjalani intervensi endovaskular, dan 22% (24/110) menjalani kedua terapi tersebut. Tingginya jumlah intervensi stroke akut menjadi hasil sekunder dari pola rujukan untuk CTP di institusi kami. Angka yang relatif tinggi pada pasien untuk mengalami sICH (13/110, 11,8%), mencerminkan peningkatan risiko sICH dengan terapi stroke intervensi dan nilai median NIHSS yang tinggi (12, IQR 7-19) dalam kelompok kami. Rata-rata ± SD lesi inti dan volume hypoperfusi adalah 43,8 ± 40,6 mL dan 75,9 ± 56,9, menciptakan volume mismatch yang moderat (volume lesi hipoperfusi) 36,8 ± 31,1 mL. Skor median kolateral CTP adalah 3, namun paling banyak adalah 2 (44/110, 40%).
Dalam regresi logistik ordinal disesuaikan dan tidak disesuaikan pada hasil mRS, ketiga ukuran BPV (SBP CV, SD dan SV) dapat memprediksi pergeseran satu titik dalam mRS (OR 2.27 sampai 5.54, p <0,05; Tabel 2). Rata-rata nilai SBP tidak dapat memprediksi hasil sehingga tidak termasuk dalam perhitungan model selanjutnya. Model ordinal yang tidak disesuaikan, stratifikasi dikotomisasi CTP menunjukkan hubungan antara peningkatan BPV dan hasil klinis yang lebih buruk pada pasien dengan volume inti lesi yang lebih besar (OR 8,37 sampai 18,0, p <0,05), volume hipoperfusi yang lebih besar (OR 6,02 sampai 15,4, p <0,05) dan volume mismatch (OR 3,66 sampai 9,41, p <0,05), namun hubungan ini tidak signifikan pada bagian bawah stratifikasi. Hubungan ini tetap terjaga setelah dilakukan penyesuaian factor pembaur, termasuk skor NIHSS pada saat masuk RS, jenis kelamin pasien, pemberian tPA, sICH dan kadar glukosa pada saat masuk RS (Tabel 3).
Stratifikasi tambahan dilakukan berdasarkan target mismatch, PVO pada saat ,asuk rumah sakit dan nilai kolateral dalam model yang tidak disesuaikan, pasien tanpa target Mismatch memiliki hubungan antara peningkatkan BPV dan hasil neurologis yang lebih buruk (OR 5,26 sampai 8,43, p <0,05), yang terus signifikan pada model yang telah disesuaikan (tabel 4). Pasien dengan PVO dan kolateral yang baik juga menunjukkan sebuah asosiasi antara peningkatan BPV dan hasil yang lebih buruk (OR 5,20 sampai 9.60, 3.58 sampai 31.9, p <0,05). Hubungan ini juga tetap signifikan dalam model yang telah disesuaikan (tabel 4).
DISKUSI
Hasil kami mengkonfirmasi laporan sebelumnya bahwa BPV yang meningkat akan berbahaya setelah stroke iskemik akut1-7 dan stratifikasi inklusi berdasarkan determinan neuroimaging seperti data volumetrik CTP, PVO dan status kolateral serebral menambah perspektif baru. Analisis ini mengungkapkan bahwa pasien dengan inti iskemik yang lebih besar atau volume hypoperfusi sangat rentan terhadap efek merugikan dari peningkatan BPV. Hubungan ini juga terlihat pada pasien dengan mismatch yang lebih besar dan pasien yang tidak memiliki profil Target Mismatch. Temuan ini menunjukkan bahwa dampak peningkatan BPV, pada tingkat yang paling mendasar, akan meningkatkan volume absolut dari jaringan yang mengalami infark dan daerah disekitar infark.
Peningkatan BPV telah dikaitkan dengan perkembangan SICH setelah stroke iskemik, 29 yang akan menjadi satu mekanisme yang masuk akal mengapa pasien dengan volume lesi inti yang lebih besar dan volume hypoperfusi yang lebih besar memiliki hasil yang lebih buruk dengan BPV yang lebih tinggi, namun kejadian sICH tidak berbeda pada salah satu stratifikasi dan dimasukkan sebagai kovariat dalam model yang telah disesuaikan. Yang lebih menarik penjelasannya adalah bahwa setelah stroke iskemik sedang sampai berat, inti lesi dan penumbra iskemiknya sering menunjukkan gangguan autoregulasi serebral.10 11 Pada pasien dengan autoregulasi yang buruk, BPV yang meningkat bisa menghasilkan fluktuasi perfusi serebral yang buruk,30 dan akan sangat relevan pada pasien dengan volume lesi, hypoperfusi dan mismatch volume yang besar.
Efek merugikan dari peningkatan BPV juga terlihat pada pasien dengan PVO, yang telah dilaporkan pada penelitian sebelumnya, 12 31 dan pada pasien dengan kolateral yang baik, yang merupakan penemuan baru. Pasien dengan PVO cenderung memiliki inti lesi yang besar dan volume hypoperfusi yang lebih besar, yang bisa menjelaskan efek diferensial. Namun, kerentanan pada pasien dengan kolateral yang baik sangat tidak terduga. Seiring berjalannya stroke iskemik, pembuluh darah kolateral akan melebar untuk memberi tambahan aliran darah32 dan pasien dengan PVO memerlukan lebih banyak pembuluh darah kolateral dibandingkan dengan oklusi distal. Kami mengusulkan pada pasien dengan PVO dan memiliki kolateral yang baik akan memiliki bahaya jika terjadi peningkatan BPV didaerah stroke, sementara mereka yang memiliki pembuluh darah kolateral buruk atau oklusi distal memiliki inti lesi dan derah penumbra iskemik yang lebih terisolasi. Pembuluh darah kolateral yang baik juga bisa memberikan paparan otak terhadap mediator inflamasi, yang meningkat pada pasien dengan BPV yang tinggi.33 34 Akhirnya, kita tidak dapat menyingkirkan mekanisme lain yang mungkin terjadi seperti pembentukan edema serebral atau kerusakan sistem organ lainnya karena peningkatan BPV.15
Penelitian retrospektif ini memiliki beberapa keterbatasan, termasuk interval waktu yang tidak seragam antara pengukuran BP, waktu dimulainya onset stroke sampai pengukuran BP pertama dan lama waktu rawat inap dirumah sakit hingga masa follow-up. Penggunaan katalogisasi obat penurun-BP atau vasopressor tidak praktis mengingat banyaknya kerumitan bagaimana pasien diobati. Memasukkan subjek penelitian yang memiliki CTP dan angiografi mengenalkan kemungkinan bias seleksi, meskipun karakteristik dasar penelitian kohort kami sebanding dengan penelitian lain dengan stroke iskemik sedang-berat. Kami hanya menyertakan pasien yang memiliki data BP 120 jam setelah masuk RS, namun pada stroke yang lebih berat dalam penelitian kohort kami dan kemampuan kami untuk terus mencatat pengukuran BP jika pasien dipindahkan ke layanan rehabilitasi, kami tidak merasakan hasil yang bias.
KESIMPULAN
BPV merupakan prediktor hasil klinis neurologis pada pasien dengan volume inti lesi yang besar, bisa berjalan bersamaan dengan penumbra iskemik, PVO dan pembuluh darah kolateral yang baik. Sebelumnya analisis BPV belum memperhitungkan pengukuran volumetrik pencitraan atau status kolateral, memberikan temuan kami yang baru dan penting untuk masa depan. Penelitian BPV pada penderita stroke iskemik akut. Puluhan uji klinis melibatkan lebih dari 20.000 pasien telah dilakukan untuk mengetahui apakah secara farmakologis menurunkan BP setelah stroke iskemik bermanfaat. Hasilnya terus-menerus netral atau negatif.35-38 Sebaliknya, belum ada uji klinis mengenai manfaat dalam mengurangi BPV setelah stroke iskemik. Penelitian kami sebaiknya mulai mengklarifikasi kriteria inklusi untuk sebuah penelitian. Selanjutnya penderita stroke iskemik yang bukan kandidat terapi endovaskular (tidak memiliki target Mismatch, skor ASPECTS kecil untuk volume inti lesi yang besar) atau mungkin tidak merespons terhadap TPA intravena (rekanalisasi PVO kurang dari seperempat pasien TPA yang diberikan) 39 secara khusus dapat memperoleh manfaat dari terapi yang ditujukan untuk mengurangi BPV, seperti kalsium channel Blocker40 atau vasopresor dosis rendah.
Saraf Ambarawa 